Застрахован – значит защищён 

Каждый пятый восточноказахстанец не застрахован в системе ОСМС. Об этом стало известно в ходе брифинга, где подвели итоги девяти месяцев работы филиала Фонда социального медицинского страхования по ВКО.

На пресс-конференции директор филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по ВКО Галымжан Абилов рассказал о внедрении ОСМС. 

– Численность населения области на 1 октября текущего года составила 1 млн 367 тыс. человек, – сказал Галымжан Абилов. – Из них чуть больше половины – это доля населения области, за которую ОСМС оплачивает государство, то есть льготная категория граждан, наёмные работники составляют – 374 772 человека или 27 процентов, ИП и работники по договорам ГПХ – 75 470 – 5,5 процента, самостоятельные плательщики – 5255 – 0,3 процента и плательщики ЕСП – 160 151 – 11,7 процента. Отмечается рост застрахованного населения за последние два месяца работы по актуализации статуса страхования граждан. Однако 292 665 человек всё ещё остаются незастрахованными. Поэтому каждому жителю области необходимо определить свой статус страхования. Поскольку каждый пятый житель области является незастрахованным! Общая сумма отчислений и взносов на ОСМС от ВКО за девять месяцев этого года составила 13,4 млрд тенге. Из них 8,6 млрд тенге приходятся на отчисления работодателей, 6,6 млрд тенге – взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера, а также 181 млн тенге – взносы ЕСП. 

Взносы и отчисления за ОСМС поступают на специальный счёт в Национальном банке, затем средства направляются на оплату медуслуг, оказанных по пакету ОСМС, в адрес медицинских организаций – поставщиков фонда. 

Сейчас в стране проходит кампания прикрепления к поликлиникам, по итогам которой будет планироваться финансирование на следующий год, учитывая распределение населения в разрезе медицинских организаций. 

– Фонд заинтересован в абсолютной достоверности баз данных с учётом всех казахстанцев, ведь за каждого прикреплённого жителя ежемесячно медорганизации получают подушевое финансирование, – подчеркнул Галымжан Абилов. – Большую часть расходов в период с января по сентябрь составила оплата стационарной медпомощи – свыше 15,3 млрд тенге, и за услуги стационаров на селе – 4,9 млрд тенге. В плановом порядке в стационарах страны пролечено более 91 тысячи человек, в том числе в дневном стационаре  47 757 человек. Ещё порядка  5,3 млрд тенге выплачено медицинским организациям за оказание консультативно-диагностической помощи. Также по-прежнему наиболее актуальными для граждан остаются услуги КТ и МРТ-диагностики, за девять месяцев пациентам оказано 6428 таких услуг. 

Свыше 721 млн тенге фонд выплатил за оказание высокотехнологических услуг населению региона, их получили 192 человека, ещё 2,1 млрд тенге направлено на оплату стационарозамещающей помощи. 

Наряду с тем, прошли медицинскую реабилитацию около 3,5 тыс. человек после острых состояний, таких, как инфаркт, инсульт и оперативных вмешательств. 

– На оплату мероприятий в целях недопущения распространения КВИ в РК на этот год по Восточно-Казахстанской области выделено 10,6 млрд тенге, – подчеркнул Галымжан Абилов. – За это время принято к оплате – на поощрение медиков – 5,1 млрд тенге; на лечение пациентов в стационаре – 2,8 млрд тенге; на ПЦР-исследования – 1,3 млрд тенге и на работу мобильных бригад – 404 млн тенге. На сегодняшний день поступают обращения от граждан о невозможности получения медуслуг в рамках пакета ГОБМП в связи с отсутствием статуса страхования. Независимо от статуса застрахованности все граждане имеют право на гарантированный объём бесплатной медпомощи. Однако для плановой госпитализации, приёма узкими специалистами, прохождения дорогостоящих обследований и получения высокотехнологичного лечения необходимо быть застрахованным в системе ОСМС. Зарегистрировано свыше 350 обращений, большинство из которых связаны с качеством медпомощи. В последние месяцы по области участились жалобы на отказ в предоставлении услуги пациентам по причине отсутствия договора. Но в случае отсутствия договоров соисполнения, врач может направить пациента в любую медорганизацию, в том числе по его выбору, главное, чтобы был договор с фондом. Перечень поставщиков можно посмотреть на сайте фонда. Фонд позиционирует себя как омбудсмен по обеспечению защиты прав пациента на получение доступной и качественной медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Поэтому налаживание обратной связи с населением является одной из поставленных перед нами задач. Для удобства граждан фондом проводится работа по предоставлению различных каналов обратной связи. Реализовано и успешно работает мобильное приложение Qoldau 24/7, позволяющее пациентам получить консультацию, подать жалобу, застраховаться. Также пациенты могут обратиться в кабинет приёма граждан, который организован в филиале фонда по ВКО по адресу: Усть-Каменогорск, пр. К. Сатпаева, 62. Статус участия в системе ОСМС можно определить с использованием плагина на сайте фонда 
(fms.kz), через телеграм-бот  (https://t.me/SaqtandyryBot) и на пор-
тале egov.kz. Действует круглосуточный колл-центр фонда по номеру 1406. Хочу подчеркнуть, основная миссия фонда состоит в обеспечении финансовой защиты каждого гражданина страны от непредвиденно высоких расходов на медпомощь путём повышения её доступности и качества. В этой связи определяется видение фонда как социально ориентированной и транспарентной организации, осуществляющей свою деятельность на принципах устойчивого развития, пользующейся доверием населения и содействующей развитию рынка медуслуг. 

Также Галымжан Абилов ответил на часто задаваемые вопросы. 

– В каком статусе находятся студенты-граждане РК, обучающиеся за границей? 

– Такие студенты получают статус застрахованности до конца своего обучения. Ранее они могли приобрести временный статус застрахованности посредством мобильного приложения  Qoldau 24/7, отправив справку с места обучения. Но сегодня МОН РК внедрило госуслугу на портале  egov.kz, с помощью которой можно самостоятельно актуализировать свой статус. 

– Как эти студенты смогут получить медицинскую помощь в рамках ОСМС? 

– Как только эти студенты актуализируют свой статус участников ОСМС, им будут доступны оба пакета услуг – ГОБМП и ОСМС. 

– Какие категории граждан пока не имеют возможности пользоваться системой медицинского страхования? 

– Если человек застрахован, то вся помощь по пакету ОСМС ему доступна, если нет – то пакетом услуг ГОБМП, в который входит приём участкового врача, педиатра, врача общей практики, вызов врача на дом, обслуживание скорой медпомощью, экстренная помощь на базе поликлиник и стационаров, лечение социально значимых инфекционных заболеваний и онкологии. 

– С какими жалобами чаще всего обращаются люди, и как вы их решаете? 

– В неделю мы обрабатываем порядка тысячи обращений, из которых 87 процентов имеют информационный характер, оставшиеся – жалобы. Все обращения рассматриваются по трёхуровневой системе. Первый – центральный аппарат, куда стекается вся информация по заявлению, там проходит сортировка, и если оператор может ответить, то ответ предоставляется незамедлительно. Второй этап – это филиал фонда, куда направляются все жалобы в разрезе  медорганизаций. Третий – разбор обращения непосредственно на уровне этих организаций. Мы пытаемся решать все вопросы по принципу «здесь и сейчас» и в пользу пациента. Пока медорганизация не разрешит ситуацию, обращение считается незакрытым, филиалом фонда ведётся жёсткий мониторинг. Большинство обращений — это вопросы о качестве медпомощи, задержках при оказании медуслуг, длительном ожидании. Если имеются такие факты, обращайтесь к нам через приложение, обращение будет детально рассмотрено, проведено расследование, дан ответ.

Елена Пашке