Медстрахование в действии

Как проверить свой статус участия в системе обязательного социального медицинского страхования? Сколько платить за ОСМС? Что входит в перечень ГОБМП и ОСМС? Кто может пройти бесплатно КТ и МРТ? Как получить вакцину от COVID-19? На часто задаваемые вопросы ответила врач высшей категории по организации здравоохранения, эксперт учреждения «Семейная амбулатория» в Усть-Каменогорске Алия Исабекова.

Благодаря внедрению системы обязательного социального медицинского страхования у жителей появился доступ к более широкому перечню медицинских услуг. Однако ещё остаются вопросы. В этом материале вы найдёте ответы на самые распространённые из них.

– Нужно ли быть застрахованным в системе обязательного социального медицинского страхования для получения вакцины от COVID-19?

– Чтобы привиться от коронавирусной инфекции, статус застрахованности в системе ОСМС не требуется, так как средства Фонда социального медицинского страхования на эти цели не направляются. Можно обратиться в любую ПМСП за вакцинацией. Закуп иммунобиологических препаратов и проведение вакцинации против COVID-19 осуществляются за счёт республиканского и местного бюджетов.  

Вакцинация проводится лицам старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в прививочных кабинетах при поликлиниках.  

– Какие объёмы медицинской помощи включены по ГОБМП и по ОСМС?  

– В перечень ГОБМП входят: скорая медицинская помощь, в том числе с привлечением медицинской авиации; первичная медико-санитарная помощь (ПМСП); медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний); медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (лечение в дневном стационаре и лечение на дому); медицинская помощь в стационарных условиях (круглосуточное наблюдение); медицинская реабилитация; паллиативная медицинская помощь; обеспечение препаратами крови и её компонентами; патологоанатомическая диагностика; подготовка посмертного донора; лечение граждан Республики Казахстан за рубежом и финансирование привлечения зарубежных докторов к лечению пациентов в отечественных клиниках; обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями.

В перечень ОСМС входят: медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний); медицинская помощь в стационарозамещающих условиях, услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране, и в случаях подозрения на них; медицинская помощь в стационарных условиях; медицинская реабилитация; патологоанатомическая диагностика; подготовка посмертного донора; обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями.

– В каких случаях пациенты могут бесплатно пройти КТ, МРТ?  

– Магнитно-резонансную или компьютерную томографию бесплатно проводят как в рамках ГОБМП, так и в системе ОСМС. По ГОБМП назначают пациентам с установленным диагнозом социально значимого заболевания и при хронических заболеваниях из числа подлежащих динамическому наблюдению, а также при подозрении на туберкулёз и СПИД/ВИЧ.  

В системе ОСМС это исследование проводится с целью первичной диагностики при наличии предварительного диагноза в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения. Также может проводиться при обострении хронических заболеваний, за исключением обеспечивающихся за счёт средств ГОБМП (больные онкологическими заболеваниями, туберкулёзом, хроническим гепатитом). Для прохождения этого исследования в системе ОСМС важно иметь статус застрахованного.  

– Как проверить свой статус застрахованности?

– Статус участия в системе ОСМС можно проверить на сайтах Фонда социального медицинского страхования fms.kz, электронного правительства egov.kz, с помощью Saktandyru-bot в Telegram, а также в мобильном приложении Qoldau 24/7.

– Состою на диспансерном учёте с сахарным диабетом второго типа, гипотиреозом и гипертонией. Статус у меня «не застрахована». Могу ли я пройти лечение в дневном стационаре?

– Согласно приказу министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 сентября 2020 года № ҚР ДСМ-108/2020 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний» сахарный диабет входит в этот перечень, его диагностика и лечение, в том числе в стационарных условиях, оказывается в рамках ГОБМП, то есть бесплатно, статус застрахованного не нужен. Если участковый врач или профильный специалист, у которого вы наблюдаетесь, подтвердит необходимость лечения в стационарных условиях, то вам услуга будет доступна также бесплатно.  

При выявлении таких сопутствующих диагнозов, как гипертония и гипотиреоз, пациент подлежит взятию на динамическое наблюдение в рамках ГОБМП и будет получать амбулаторно-лекарственное обеспечение.  

– Молодой человек вернулся со срочной службы, обратился в поликлинику и выяснил, что статус «не застрахован». За какой период нужно внести взносы, чтобы стать участником обязательного социального медицинского страхования?  

– В первую очередь нужно проверить, за какие месяцы образовалась задолженность. Сделать это можно с помощью @SaqtandyryBot в Telegram или мобильного приложения Qoldau 24/7.  

Если взносы не уплачены за тот период, когда вы несли воинскую обязанность, то для решения проблемы необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования.  

Если задолженность образовалась до или после службы, то для получения медпомощи в пакете ОСМС нужно погасить её удобным для вас способом в качестве самостоятельного плательщика за каждый месяц в размере 1 МРП (2125 тенге).

– Кто выдаёт больничный лист и справку о временной нетрудоспособности по беременности и родам?

– Больничный лист по беременности и родам выдаёт акушер-гинеколог. Если в медорганизации его нет, то документ оформляет врач, ведущий приём, совместно с заведующим отделением.   

Больничный лист открывают с 30-й недели беременности на срок продолжительностью 126 календарных дней: 70 дней до родов и 56 – после. Женщинам, которые проживают на территориях, подвергшихся воздействию ядерных испытаний, документ выдаётся с 27-й недели на срок 170 дней: 91 день до родов и 79 – после. При осложнённых родах, рождении двух и более детей больничный лист продлевается на 14 дней. Общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 140 дней.  

– Если пациент не застрахован, как ему пройти скрининговые осмотры?  

– Скрининговые исследования – это комплекс медицинских услуг, которые предоставляются населению в профилактических целях для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях. Эти медицинские услуги финансируются как по ГОБМП, так и по ОСМС. Поэтому для полного прохождения скрининговых исследований человек должен иметь статус застрахованности в системе ОСМС. Целевые группы лиц, подлежащих скрининговым исследованиям, правила, объём и периодичность проведения скрининговых исследований прописаны в приказе и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-174/2020 «Об утверждении целевых групп лиц, подлежащих скрининговым исследованиям, а также правил, объёма и периодичности проведения данных исследований».

– Жители рассказали: прежде чем попасть к терапевту, необходимо посетить кабинет доврачебного приёма, смотровые кабинеты (мужчины, женщины). Действительно ли это так?

– При первичном посещении пациентом участкового врача во исполнение достижения индикаторов МЗ РК согласно Комплексному плану по борьбе с онкологическими заболеваниями на 2018 – 2022 годы в рамках соблюдения алгоритма маршрута пациента с подозрением на злокачественное образование и приказа МЗ РК № 452 от 29.12.2018 года «Стандарт организации оказания онкологической помощи населению РК» в информационной системе реализованы мероприятия по вопросам ранней диагностики онкозаболеваний (последовательность прохождения осмотра и обязательное прохождение доврачебного, смотрового кабинетов).  

Для раннего выявления предраковых и онкологических заболеваний необходимо проходить своевременно в полном объёме скрининговые обследования в поликлиниках по месту прикрепления.

Онконастороженность должна быть у населения. Это значит, что люди должны иметь достаточное количество информации о факторах риска и симптомах злокачественного новообразования.  

Хотела обратить особое внимание жителей нашего города, что показатель запущенности является одним из основных критериев качества диагностики онкологических заболеваний. Одной из важных проблем остается позднее выявление злокачественных новообразований: несвоевременное позднее обращение пациента к врачу, сокрытие пациентом информации о своём здоровье от врача.  

Нужно обратить особое внимание, если имеются следующие жалобы: постоянная слабость, быстрое наступление усталости при обычном образе жизни, отсутствие аппетита, снижение массы тела, возникшее без причины, необъяснимое отвращение к некоторым видам пищи (отказ от мяса или рыбы), постоянно бледная кожа (особенно с землистым оттенком), выявление хронической анемии (малокровия), болевые ощущения любого характера и выраженности.

Сегодня практически все опухоли, которые были обнаружены на ранних стадиях, могут быть излечены. Главное – своевременно заметить симптомы, пройти обследование и начать лечение.

Подготовила  Татьяна Кравченко  

Фото из открытых источников