Страховая медицина в действии

Как распределяются средства в системе социального медицинского страхования Восточного Казахстана? На этот и другие популярные вопросы по теме ответил директор филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по ВКО Галымжан Абилов.

На сегодняшний день 81 процент населения области являются участниками системы медицинского страхования. Остаются неохваченными ещё 234 тысячи восточноказахстанцев. Однако и они всегда имеют право на получение медицинских услуг в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи.

При этом есть нестабильные плательщики, то есть за них были получены когда-либо отчисления и взносы, но они не регулярны, вследствие чего образуется задолженность и статус застрахованности в медицинском страховании отсутствует. Ведь одно- или двухразовая оплата ЕСП или взноса как самостоятельного плательщика не даёт права получать медицинские услуги в пакете ОСМС в течение всех 12 месяцев.

В целом в первом квартале в систему ОСМС жители Восточного Казахстана перечислили 5,8 млрд тенге взносов и отчислений. Всего, согласно плану закупа на 2021 год, бюджет оказания Фондом медицинской помощи населению предусмотрен в размере около 126 млрд тенге, включая объём гарантированной государством медицинской помощи – 78 млрд тенге, а также медицинских услуг в пакете ОСМС – 48 млрд тенге.

Фонд провел анализ работы за прошлый год и обозначил приоритетные направления финансирования. По словам Галымжана Абилова, прежде всего, расширяется доступность медицинских услуг на амбулаторно-поликлиническом уровне. Так, увеличивается финансирование дневных стационаров, значительные средства пойдут на развитие сельской медицины, дальнейшее внедрение дистанционных услуг с учётом возможностей цифровизации. Особое внимание будет уделено профилактической медицине, охране детского здоровья, школьной медицине, онкогематологии.  

Полное финансовое подкрепление со стороны Фонда имеют программы «Аңсаған сәби» – по увеличению квот на ЭКО и «Қамқорлық» – медицинская реабилитация детей с особыми потребностями. Дополнительное финансирование выделено на проведение антенатального наблюдения, профилактических осмотров детей от рождения до пяти лет, а также развитие школьной медицины.

– Пациент должен получать качественную медицинскую помощь в любой клинике, которая заключила контракт с Фондом медстрахования, независимо, где она находится и какой формы собственности, – отметил Галымжан Абилов.

Так, заключены договоры со 109 поставщиками медицинских услуг, из них 46 частных клиник. В прошлом году их количество было меньше, но ежегодно доля частного сектора растёт, разворачивается серьёзная конкуренция на рынке. Это возможности для пациента выбрать лучшую клинику. Списки поставщиков медуслуг размещены на сайте Фонда – Fms.kz.

Вопрос лекарственного обеспечения всегда является одним из приоритетных как для населения, так и для ответственных структур. Фондом медстрахования на закуп препаратов на уровне поликлиник предусмотрено почти 13 млрд тенге, из них в рамках ГОБМП – 11 млрд тенге, в пакете ОСМС – 2 млрд тенге.

Примечательно, что в полтора раза увеличилось количество пациентов, обеспеченных лекарствами. Если в первом квартале прошлого года это было 108 тысяч пациентов, то в этом году необходимыми медикаментами обеспечено 163 тысячи человек.

– На закуп лекарств Фонд направляет средства заблаговременно, в виде авансовых платежей, чтобы не допускать задержек в приобретении необходимых лекарств. Мы выполняем свои обязательства перед медорганизациями и СК «Фармация» в части финансового обеспечения, – подчеркнул глава Фонда по ВКО.

Ещё один из волнующих население вопросов – доступ к услугам высокоточной диагностики МРТ и КТ, дорогостоящим исследованиям, медицинской реабилитации, в том числе постковидной.

И если в прошлом году казахстанская медицина испытывала колоссальную нагрузку, тысячи пациентов были лишены возможности получить плановую медицинскую помощь, то сейчас все медицинские организации страны продолжают свою работу в штатном режиме.

По данным Галымжана Абилова, в первом квартале произошёл рост числа медицинских услуг, оказанных населению. На 18 процентов увеличились объёмы консультативно-диагностической помощи на уровне поликлиники. Всего по Восточному Казахстану было оказано 2,3 млн таких услуг на сумму 3,3 млрд тенге. Фондом медицинского страхования профинансировано свыше девяти тысяч услуг КТ, МРТ, 40 тысяч скрининговых исследований.

На 30 процентов увеличилось количество хирургических вмешательств с применением новейших медицинских технологий. Всего с начала этого года 82 жителя области прооперированы в медицинских организациях страны.

Фонд продолжает стимулировать развитие медицинской реабилитации, в том числе на амбулаторном уровне. Так, количество медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь в Казахстане, за два года увеличилось почти в десять раз, в том числе по Восточно-Казахстанской области количество медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь, за последний год увеличилось на 15 процентов. На амбулаторно-поликлиническом уровне оказано 270 тысяч услуг реабилитации на сумму 270 млн тенге.

Фонд всесторонне поддерживает развитие реабилитации в стране, в том числе постковидной, позволяющей предупредить на ранних стадиях развитие опасных хронических заболеваний, лечение которых может потребовать внушительных финансовых затрат из бюджета здравоохранения.

Так, в первом квартале этого года реабилитацию прошли почти 2,5 тысячи пациентов в дневных и круглосуточных стационарах на сумму более 730 млн тенге. На амбулаторно-поликлиническом уровне оказано 280 тысяч услуг на сумму 270 млн тенге.

Что касается поддержки сельской медицины, в прошлом году для жителей отдалённых сельских населённых пунктов было закуплено 11 передвижных медицинских комплексов. В «поликлинике на колесах» можно получить консультации профильных специалистов, пройти диагностику, включая скрининги, вакцинацию, сдать лабораторные анализы, получить направление на госпитализацию и ряд других видов медпомощи. С начала этого года посредством мобильных медицинских комплексов было оказано две тысячи услуг.

Говоря об итогах работы в системе обязательного медицинского страхования за первый квартал, необходимо отметить роль Фонда в финансировании мероприятий в предотвращении распространения коронавируса, диагностике и лечении больных COVID-19.

Основная сумма финансирования предусмотрена на выплату надбавок к заработной плате медицинских работников, задействованных в борьбе с коронавирусом.

– В январе свыше пяти тысяч медработников получили надбавки на 929 млн тенге. В феврале было выделено 695 млн тенге на выплаты для семи тысяч врачей. За март сумма выплат, которые получили более четырех тысяч медиков, составила 600 млн тенге. Всего в виде надбавок начислено свыше 2 млрд тенге, – рассказал Галымжан Абилов.

Также он сообщил, что более широко обеспечен доступ к ПЦР-исследованиям за счёт средств Фонда медицинского страхования. Если за весь прошлый год было проведено порядка 116 тысяч ПЦР-тестов, то за первые месяцы нынешнего года уже профинансировано 74 тысячи исследований на обнаружение КВИ.

Заботясь о качестве медицинских услуг, Фонд проводит работу по выявлению нарушений прав пациентов на доступную медпомощь. Одним из рычагов воздействия являются экспертиза и мониторинг качества и объёма оказанных населению медицинских услуг. С начала года экспертами Фонда выявлено 13 тысяч дефектов. Сумма штрафов составила 173 млн тенге. С начала этого года для профилактики нарушений со стороны поставщиков медицинских услуг внедрили новый вид мониторинга – проактивный. Теперь при выявлении дефекта поликлиники должны в течение 45 календарных дней со дня подписания заключения устранить выявленные дефекты и неисполненные обязательства. В случае неустранения дефектов в указанный срок последуют меры финансового взыскания. По мнению Галымжана Абилова, нововведение позволит повысить доступность и качество медицинских услуг и сделать более доверительными отношения с поставщиками.

В целом в первом квартале этого года проактивный мониторинг был проведён в 31 медицинской организации. Было выявлено свыше пяти тысяч потенциальных дефектов. Основными замечаниями экспертов были некорректное ведение документации в информационных системах, отклонение от стандартов диагностики и лечения, неукомплектованность кадрами и недооснащённость медицинской техникой, которая напрямую влияет на доступность и качество оказания медицинских услуг. При этом среди нарушений – 67 случаев фактически не оказанных услуг, то есть приписок.

– Первый опыт показал, что медицинские организации заинтересованы в исправлении ситуации, удалось преодолеть порочную практику сокрытия дефектов, которая не позволяла проанализировать, выявить причины недоработок и в плановом порядке исправить ситуацию. В конечном счёте всё делается для того, чтобы права пациентов были соблюдены, – заключил Галымжан Абилов.

Дарья Антон

Фото автора и из открытых источников